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Clinic文库|林明宽:房颤射频消融治疗前后肺静脉形态结构的变化

发布时间: 2019-10-07? 来源:本站原创 作者:admin

  原标题:Clinic文库|林明宽:房颤射频消融治疗前后肺静脉形态结构的变化

  目的利用CT三维成像技术研究心房颤动(房颤)患者行环肺静脉电隔离术前后肺静脉形态学的变化。

  方法24例房颤患者(性别:12例男性,12女性,年龄:60±10岁)行房颤环肺静脉电隔离术;利用美国GE Light speed VCT,XT 64层螺旋行心脏扫描。研究随访射频消融术后3~6个月肺静脉的形态结果学特点和术前做对比分析。

  结果除了左上肺静脉口的最大径,右下肺静脉口最小径,左上肺静脉口截面积术前术后无显著的差异,其它肺静脉口参数最大径,最小径及截面积有明显统计学差别。右下肺静脉圆度有统计学差异,而其它肺静脉口参数、肺静脉指数及圆度无统计学差异。男女肺静脉口无统计学差异;右肺静脉开口3支变异达21%,左肺静脉开口3支变异达4%,右多支变异达4%。

  结论房颤患者的肺静脉和左心房一样具有解剖重构,射频消融术后可逆转其重构。肺静脉开口变异中,右肺静脉开口变异较大。

  房颤是临床上最常见的一种快速性心律失常。近十年来,射频消融已得到迅速发展,肺静脉消融隔离的可行性已得到社会的公认。导管射频治疗无疑是最有可能使房颤得以彻底攻克的治疗措施。

  如何改善肺静脉的消融隔离术是治疗房颤的重要环节,这已成为目前医学界研究的热门话题。本研究对房颤患者消融前后肺静脉形态结构CT成像的报道从而减少房颤射频消融术并发症及对手术方法的改进等方面能提供有价值的信息。

  本研究共24例患者,分为房颤治疗前组和房颤治疗后组,其中阵发性房颤17例,持续性房颤7例。自2008年5月-2011年7月共有24例房颤患者因药物疗效欠佳或不愿接受长期口服抗心律失常药的治疗而在我院行房颤射频消融术,术前常规行左心房及肺静脉螺旋CT三维重建及术前华法林抗凝3个月,保持国际标准化比值(INR)在2~3之间。经食管超声心动图检查,排除左房血栓。如有心房血栓的证据,必须给予正规抗凝治疗1个月后进行复查,在证实血栓消失后再行电隔离手术。所有患者签署知情同意书。

  术后用药与随访:术后皮下注射低分子肝素5 d,第3天加用华法林口服并维持1个月。所有病例口服胺碘酮抗心律失常药物3个月。术后1天复查体表心电图、经胸超声心动图;门诊随访,告知专用随访电话,若有复发随时报告;术后3-6个月复查64层螺旋CT。本研究共收集了上述24例患者的CT影像学资料,需排除胸廓畸形、纵隔肿瘤、化疗引起的肺纤维化、肺实变、肺膨胀不全、心包积液、胸腔积液、先天性心脏病及心功能不全等会影响或改变肺静脉直径及外形的病人。

  肺静脉口测量的经线有:三维重建仿真内镜腔内面、垂直于各个肺静脉开口最大平面下分别测量左上肺静脉口最大径(LSPVdmax)、左上肺静脉口最小径(LSPVdmin)、左下肺静脉口最大径(LIPVdmax)、左下肺静脉口最小径(LIPVdmin)、右上肺静脉口最大径(RSPVdmax)、右上肺静脉口最小径(RSPVdmin)、右下肺静脉口最大径(RIPVdmax)、右下肺静脉口最小径(RIPVdmin)。肺静脉开口呈椭圆形,形状多不规则。见于图1、图2。

  肺静脉口测量的面积有:采用肺静脉分析软件,沿长轴重组出肺静脉二维图像,静脉的血管腔内成像及垂直于静脉长轴的最佳斜面,由此得到截面积(cross-section areas,CSA)如:左上肺静脉口截面积(LSPVCSA)、左下肺静脉口截面积(LIPVCSA)、右上肺静脉口截面积(RSPVCSA)、右下肺静脉口截面积(RIPVCSA)。见图3、图4。如果4条肺静脉横截面都不是完全的圆形,我们可以用圆度来评估。通过用公式截面积除以最大直径获得的截面积来估计圆度,如果截面为正方形时,圆度为π/2,如果截面为圆形时,圆度为1。

  左房需测量的径线有:左房横径、左房上下径和左房前后径。在冠状面上测量左房的最大横径(LA1),见图5;矢状面上测其最大上下径(LA2)和最大前后径(LA3),见图6。通过公式V=4/3π(LA1/2)(LA2/2)(LA3/2)计算左房容积(Left atrial volume,LAV)。

  正常的肺静脉开口有四个,即左上、左下、右上和右下肺静脉口。本例研究发现标准肺静脉4支的有18例,右肺静脉3支4例,右肺静脉4支1例,左肺静脉3支1例。经以上资料分析可知,肺静脉开口异常多见于右肺静脉。(表2-1)

  如表2–2所示,男性组肺静脉口的最大径,最小径,指数,截面积,圆度与女性组无统计学差异,即P>0.05。

  如表2–4所示,除了左上肺静脉口的最大径,右下肺静脉口最小径,左上肺静脉口截面积术前术后无显著的差异,其它肺静脉口参数最大径,最小径及截面积有明显统计学差别。右下肺静脉圆度有统计学差异,而其它肺静脉口参数指数及圆度无统计学差异。

  肺静脉口是指肺静脉进入左心房时并与左心房相交界的解剖部位,由于两者在胚胎组织上起源的不同,使得此部位具有心房和肺静脉双重组织学的特性,肌束排列紊乱,从而导致此部位的传导常存在明显延缓和多向传导阻滞,从而易产生折返性激动[1]

  Schwartzman等[2]通过多层螺旋CT发现房颤患者肺静脉直径比正常人大;持续性房颤患者比阵发性房颤患者大,从而得出房颤会引起肺静脉发生结构重构的结论。Rostock等[3]研究发现房颤本身引起肺静脉发生重构,而这种重构反过来又会增加房颤的易感性从而产生恶性循环。本研究显示右肺静脉开口3支变异达21%,左肺静脉开口3支变异达4%,右肺静脉开口多支变异达4%,从而说明肺静脉开口变异中,右肺静脉开口变异的比例高。

  [4]研究176根肺静脉断层摄影术发现,右侧肺静脉开口变异较大,82%的患者有2个开口、17%有3个开口、0.5%有4个开口及0.5%有共干;左侧肺静脉开口为2个的占91%,共同开口的占8.5%,0.5%有3个开口。本研究发现心房颤动患者男女肺静脉口无统计学差异。

  第一,样本量小,未足以产生统计学差异;第二,正常情况下,男性肺静脉口比女性的大,这也许与男性的肺静脉血流量多于女性有关,但是随着房颤的进展,肺静脉口不断发生结构重构及电重构,导致心房颤动男女患者肺静脉口产生的差异很小。我们的研究显示左上肺静脉口的最大径,右下肺静脉口最小径,左上肺静脉口截面积术前术后无显著的差异外,而其它肺静脉口参数最大径,最小径及截面积有明显统计学差别。

  1. Greef[5]等研究肺静脉隔离术后肺静脉狭窄的患病率、特征和预测发现部分观察到肺静脉的狭窄可能是左房容积的减少和随后并发肺静脉的缩小。国内研究表明肺静脉孔大小与左房体积有一定正相关性,相关系数为0.330-0.619,而肺静脉孔指数与左房体积无明显相关性[6]。如果肺静脉孔大小与左房体积有一定正相关性, 逆转左房重构后,肺静脉口也会缩小。另有研究显示房颤射频消融术后左房容积和肺静脉直径较术前对比明显减少,左房容积减少至15.7%(从102±42cm3至84±30cm3),而肺静脉口直径减少至11%(从18.3±0.8mm至16.7±1.0mm),这些证据证实射频消融术能逆转左房和肺静脉的重构[7]。2. 射频消融能量过大或消融电极置入过深,易导致疤痕组织过度增生从而引起肺静脉狭窄。Von bary[8]等研究100名心房颤动患者行肺静脉隔离术后发现:可检测的肺静脉狭窄占7%;大多数肺静脉狭窄是无意义或轻度;只有一例中度肺静脉狭窄被发现;没有患者出现严重的肺静脉狭窄。Sang研究表明[9]肺静脉狭窄术后第一周进展最快,此后平均每天直径减少约(0.6±0.8 mm),其次术后3个月内,平均每月直径减少约(1.8±1.2 mm),以后肺静脉狭窄的程度逐渐减缓,至半年时已基本稳定。因此,房颤射频消融术后半年~1年时常规行多排螺旋CT检查排除肺静脉狭窄的可能。综上所述,本研究对减少房颤射频消融术并发症及对手术方法的改进等方面能提供一定有价值的信息。

  长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志的审稿专家。76111铁算盘马会担任海南省绿色电生理常委,海南省心血管委员会委员,海南省心律失常委员会委员。

  [1] 林明宽、梁柳丹、刘浩,肺静脉多层螺旋CT成像在房颤射频消融术的应用,临床内科杂志,2013,11(30):789-790

  [6] 陈光祥、唐光才等. 多层螺旋CT 仿真血管内窥镜对肺静脉孔的形态学评价. 临床心血管病杂志,2009 ,25 :


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